노인주거시설 답사표

방문일시 :

조사자 :

1. 일반사항

시설명 :

주소 :

시설의 종류 :

시설내용 : 요양시설 정원   명

단기체류 정원   명

주간보호센터 정원   명/일

실의 종류 및 갯수 :

건물의 종류/형태 :

직원수 :

대지면적 & 위치 :

건축면적 :

바닥연면적 :

건물의 구조 및 층수 :

공사기간 :

설계자 :

시공자 :

운영자 :

접촉 직원 :

tel :

fax :

e-mail :

요금 : 보증금, 월이용료, 국비/도비/시비 등 지원

기타 :

2. 거주생활에 대한 사항(병원건축답사표 참조)

운영자 입장 : 시설관리

거주자 입장 : 의,식,주

조사자의 관찰 및 느낌 :

3. 행태도 작성

- 거주실에 대한 행태도

- 노인들의 생활에 대한 사진촬영